Эндопротезирование плечевого сустава

При проведении эндопротезирования плечевого сустава все его части или компоненты заменяются на искусственный имплант. В структуре распространенности вмешательств по поводу замены суставов протезирование этой области занимает третье место — после тазобедренного и коленного cустава. [1]

• Показания к эндопротезированию плечевого сустава
• Противопоказания к эндопротезированию плечевого сустава
• Подготовка пациента к операции на сустав
• Виды эндопротезирования сустава
• Возможные осложнения и реабилитация после операции
• Эндопротезирование плечевого сустава цена
• Эндопротезирование плечевого сустава по квоте

Показания к эндопротезированию плечевого сустава

Операция показана при различных состояниях в суставе, связанных с поражением хрящевой и суставной ткани. Эндопротезирование необходимо в ситуации, когда пациентов преследуют боль в суставе и ограничение подвижности, против которых другие терапевтические методики оказываются бессильными. К этому могут привести следующие патологии:

• деформирующий артроз 3-4 степени, анкилозы другой этиологии;
• дисплазия сустава и суставной поверхности;
• болезнь Хасса (аваскулярный некроз головки плечевой кости);
• доброкачественные (чаще всего – остеобластокластомы) и злокачественные опухоли, которые мешают нормальному функционированию сустава;
• системные заболевания, чаще всего − ревматоидный артрит;
• прогрессирующий туберкулезный артрит плечевого сустава (омартрит);
• травмы лопатки, которая привела к смещению головки плечевой кости;
• инфекционные поражения;
• застарелые вывихи и переломо-вывихи;
• фрагментарные, многооскольчатые или неправильно сросшиеся переломы, травмы проксимального отдела плечевой кости – с образованием ложного сустава;
• артропатия разрыва ротаторной (вращательной) манжеты плеча;
• артроз после травмы.

Около ¾ от общего числа операций составляет замена правого сустава, что связано с тем, что он в течение жизни испытывает большую нагрузку.[2] Наиболее благоприятные прогнозы наблюдаются при протезировании плечевого сустава по поводу первичного остеоартроза.

Противопоказания к эндопротезированию плечевого сустава

Эндопротезирование в области плеча не может быть проведено при наличии следующих патологий:

• острые инфекционные и неинфекционные заболевания;
• хроническая почечная и сердечно-легочная недостаточность в стадии декомпенсации;
• очаг воспаления в области планируемого вмешательства;
• несанированные очаги хронической инфекции в других участках тела;
• декомпенсированный сахарный диабет.

Среди относительных противопоказаний к замене плечевого сустава выделяют:

• постоянная форма мерцательной аритмии;
• сердечная и почечная недостаточность в стадии субкомпенсации;
• гнойно-воспалительные процессы области плечевого сустава в анамнезе;
• ожирение 3 степени (ИМТ>40, масса тела 120 кг и более).

Возраст пациента более 80 лет, согласно актуальным данным, не является препятствием к протезированию плечевого сустава.[3] Такие больные при отсутствии противопоказаний успешно переносят вмешательство, что улучшает их удовлетворенность жизнью и расширяет возможности самообслуживания.

Подготовка к операции

Перед операцией необходимо пройти общее медицинское обследование. В первую очередь, следует посетить травматолога−ортопеда. Врач оценит риски и составит прогноз. После получения результатов рентгенографии суставов в 2 проекциях или МРТ травматолог-ортопед определит необходимую степень вмешательства и подберет эндопротез. Пациенту предстоит пройти стандартные лабораторные исследования:

• общий и биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• определение группы крови и резус−фактора;
• коагулограмму;
• анализ крови на инфекции (сифилис, гепатиты, ВИЧ).

Больному назначат флюорографию органов грудной клетки и ЭКГ, при необходимости – ЭНМГ (электронейромиографию), МРТ.

Виды эндопротезирования

Вид протезирования будет зависеть от заболевания и может быть:

• поверхностным;
• однополюсным;
• тотальным;
• ревизионным.

В первом случае заменяют поврежденную хрящевую ткань со стороны головки, во втором – одну из поверхностей, образующих сустав: суставную впадину лопатки или головку плечевой кости целиком.

Тотальное эндопротезирование предполагает полную замену всех частей сустава, а ревизионное − восстановление или изменение установленного ранее эндопротеза.

Эндопротезирование также делят на реверсивное (реверсивный протез) и анатомическое (анатомический протез), которые различаются по способу крепления:

1. При анатомическом эндопротезировании на плечевом суставе имплант устанавливается от сустава к кости, имея все характерные структуры – головку протеза, ножку и суставную впадину лопатки.
2. При установке реверсивного эндопротеза плечевого сустава – головка импланта крепится к лопатке, а чашка – у плечевой кости. Здесь выделяют следующие составляющие: полиэтиленовый вкладыш, ножку эндопротеза, головку протеза − гленосферу, основание гленосферы, винты для крепления гленосферы к лопатке. Данному способу протезирования часто отдают предпочтение при ревизионных вмешательствах.

Операция на плечевом суставе проводится под наркозом. Хирург иссекает повреждённые части плечевого сустава, устанавливает эндопротез с помощью винтов или с применением костного цемента, ушивает рану, оставляя в ней дренажи. В конце делают контрольный рентгеновский снимок для оценки положения установленного импланта.

Возможные осложнения и реабилитация

После проведения операции по замене плечевого сустава необходимое условие – прохождение периода реабилитации. Он состоит из трёх этапов:

1. На первом этапе основное значение отводится профилактике ранних послеоперационных осложнений. Уже на вторые сутки назначается механотерапия и миостимуляция. Данные методики предотвращают атрофию мышц при вынужденном ограничении подвижности. Грамотное прохождение этого периода послеоперационного восстановления позволяет избежать развития тромбоза и перипротезной инфекции сустава. Последняя чаще всего провоцируется микроорганизмом Cutibacterium (Propionobacterium), относящимся к нормальной микрофлоре кожи человека.[4] Ортопед-травматолог проводит контроль функции сустава примерно каждые три месяца, конкретные сроки устанавливаются лечащим врачом.
2. На втором этапе проводят водную гимнастику, упражнения, массаж и лечебную физкультуру. Здесь нагрузка на мышцы плечевого пояса увеличивается, но пока также в щадящем режиме. Это помогает укрепить мышечный каркас, развить подвижность сустава в нужном объеме движений, способствует уменьшению боли.
3. На третьем этапе физическая активность постепенно восстанавливается до нормальных нагрузок.

Эндопротезирование плечевого сустава цена

В зависимости от страны проведения операции и выбранного протеза плечевого сустава цена на эндопротезирование варьируется от 300 тыс. до 1,5 млн. рублей. В эту стоимость включены цены на имплант, расходные материалы, обследования и койко-место в палате с питанием. Медицинский туризм по поводу эндопротезирования развит в следующих странах:

• Израиль;
• Германия;
• Чехия;
• Южная Корея;
• Италия.

Цены на операцию без стоимости эндопротеза плечевого сустава выглядят скромнее. Так, в ведущем медицинском центре СПб тотальное эндопротезирование данной области обойдется в 27 500 р. Такая же операция в Москве будет стоить порядка 105 180 р. Цена на вмешательство повышается в ситуации, когда требуется замена не только сустава, но и установка протеза плечевой кости.

Эндопротезирование плечевого сустава по квоте

В России возможно получение квоты на лечение плечевого сустава. Основные шаги для получения квоты – это прохождение медкомиссий в следующей последовательности:

• направляющее лечебное учреждение;
• Министерство Здравоохранение;
• клиника, где будет выполнено эндопротезирование (принимающее учреждение).

Каждый из этапов включает ряд нюансов, о которых пациент будет подробно проинструктирован в медучреждении. Подбор принимающей клиники осуществляется Минздравом и может занять около 10 дней. Этот процесс отслеживается в информационной системе Министерства Здравоохранения. Собрать все необходимые документы можно самостоятельно или при помощи участкового терапевта направляющей больницы.

[1] Пеклова Н.Н. Современные тенденции эндопротезирования плечевого сустава // Наука – перші кроки : тези доп. ХІ регіональної студ. наук.-техн. конф. в 4 т. – 2017. – Т. 4. – С. 89.

[2] Павлов Д.В., Королев С.Б., Алыев Р.В. Результаты эндопротезирования плечевого сустава анатомическими и реверсивными системами // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 2.

[3] Clark N.J. Primary reverse shoulder arthroplasty in patients older than 80 years of age // The Bone & Joint Journal. – 2019. – Vol. 101-B. – No. 12

[4] Matsen, F.A., Whitson, A.J. & Hsu, J.E. While home chlorhexidine washes prior to shoulder surgery lower skin loads of most bacteria, they are not effective against Cutibacterium (Propionibacterium). // International Orthopaedics (SICOT). – 2020.