Эндопротезирование тазобедренного сустава

В конце прошлого века эндопротезирование тазобедренного сустава названо самой успешной ортопедической операцией XX столетия.[1] Установка импланта дает шанс пациентам с тяжелыми повреждениями хрящевой и костной ткани на жизнь без инвалидности. Суть вмешательства заключается в удалении пораженных участков и установке искусственного протеза из биосовместимых износостойких материалов.

Оглавление

• Эндопротезирование тазобедренного сустава
• Показания к протезированию тазобедренного сустава
• Когда протезирование противопоказано
• Подготовка к замене тазобедренного сустава
• Виды эндопротезов
• Как проходит операция на тазобедренный сустав
• Прогноз и возможные осложнения
• Реабилитация после эндопротезирования ТБС
• Эндопротезирование тазобедренного сустава в Москве
• Эндопротезирование тазобедренного сустава цена
• Где сделать эндопротезирование бедра в Москве
• Эндопротезирование тазобедренного сустава по квоте

Показания к протезированию тазобедренного сустава

Ниже приведен перечень основных патологий, приводящих к необходимости установки протеза:

• идиопатический (первичный) остеоартроз;
• ложные суставы шейки бедренной кости;
• диспластический коксартроз;
• переломы проксимального отдела бедренной кости: внутрисуставные (шейки и головки бедренной кости) и внесуставные (переломы вертельной области);
• посттравматические изменения тазобедренного сустава, деформации вертлужной впадины;
• асептический некроз головки бедренной кости;
• ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит и другие анкилозы, системная красная волчанка;
• псориатические и энтеропатическиеартропатии;
• дегенеративно-дистрофические артриты;
• доброкачественные и злокачественные новообразования, нарушающие работу сустава;
• врожденный вывих бедра;
• нарушение кровоснабжения головки бедренной кости с развитием некроза – болезнь Пертеса.

Начальные деформации хряща могут успешно лечиться консервативными методиками. Однако артроз 2 степени уже является юридическим показанием к проведению эндопротезирования при наличии серьезного ухудшения качества жизни пациента, а именно:

• присутствие постоянного болевого синдрома;
• выраженное ограничение двигательной активности сустава;
• невозможность опираться на больную ногу.

Артроз 3-4 степени – стопроцентное показание к замене тазобедренного сустава. Откладывание операции в таком случае нецелесообразно: это увеличит сложность хирургического вмешательства, ухудшит прогноз и ослабит организм больного. Когда разрушена большая часть хрящевой ткани, медикаменты и методы физиотерапии не могут значимо улучшить двигательную активность сустава и купировать болевой синдром.

Когда протезирование противопоказано?

При наличии абсолютных противопоказаний замена тазобедренного сустава не проводится ни при каких обстоятельствах. Присутствие относительных противопоказаний указывает на необходимость детально изучить состояние больного, взвесить потенциальную пользу и возможные риски при хирургическом вмешательстве. В итоге врач совместно с пациентом принимает решение о возможности проведения операции по эндопротезированию тазобедренного сустава в индивидуальном порядке.

Нынешние достижения ортопедии позволяют разрабатывать индивидуальные планы проведения эндопротезирования с учетом особенностей конкретного пациента.

Подготовка к замене тазобедренного сустава

В процессе подготовки к эндопротезированию пациенту необходимо пройти комплекс обследований. Лабораторная диагностика включает стандартный перечень анализов, проводимых перед операциями на крупных суставах. Среди инструментальных исследований обязательно назначается:

• рентгенография органов грудной клетки и обоих тазобедренных суставов с захватом верхней трети бедер;
• УЗИ органов брюшной полости;
• ЭКГ;
• рентгенологическое обследование поясничного отдела позвоночника в 2 проекциях.

Пациент получает направление на посещение узких специалистов – желательно перед операцией иметь информацию о состоянии всех основных систем организма. При необходимости больному проводят санацию хронических очагов инфекции.

Для прохождения реабилитации в домашних условиях следует подготовиться заранее. Все предметы ежедневного пользования желательно расположить в доступных местах, так как в первое время после вмешательства будут ограничения в наклонах и приседаниях. Следует освободить пространство для беспрепятственного хождения на костылях. Ванную комнату рекомендуется оборудовать поручнями или устойчивыми сидениями, щетками с длинной ручкой для безопасного осуществления гигиенических процедур. Если унитаз низко расположен, можно приобрести специальную пластиковую насадку. Также важно подготовить для больного высокое кресло или стул, при необходимости – поднять уровень кровати.

Рекомендуется до операции изучить основные комплексы упражнений ЛФК, укрепить мышцы и связки, а также научиться обращаться с костылями.

Виды эндопротезов

Полная модель эндопротеза тазобедренного сустава состоит из следующих комплектующих:

• чашка;
• вкладыш;
• головка;
• ножка.

Протезирование тазобедренного сустава проводится с помощью цементной или бесцементной фиксации, для каждого из способов изготавливаются соответствующие компоненты эндопротеза. В первом случае ножка в бедренном канале или чашка в вертлужной впадине крепится с помощью специального медицинского цемента, тем самым обеспечивая прочную установку всего эндопотеза. Фиксация по типу «press-fit» (бесцементная) производится за счет стимуляции прорастания кости в микропоры чашки импланта. Для этого поверхность кости обрабатывают медицинскими напильниками, убирая все поврежденные и склерозированные ткани. После чего чашка или ножка аккуратно вбивается в кость с определенным усилием, что обеспечивает первичную фиксацию. Вторичное закрепление протеза происходит за счет последующего врастания костных структур. Для дополнительной стимуляции на компоненты эндопротеза может наноситься гидроксиапатитное напыление. При гибридном (комбинированном) способе фиксации ставится бесцементная ножка, а чашка закрепляется с помощью цемента или наоборот.

Компоненты эндопротеза изготавливаются из полиэтилена, металлических сплавов (кобальт, хром, сталь, трабекулярный титан, тантал), керамики.  Ультравысокомолекулярный полиэтилен может дополнительно обрабатываться витамином Е (токоферолом), что повышает его прочность. Также этот материал может укрепляться за счет создания Cross-linked (перекрестных) связей. Уникальный сплав Oxinium состоит циркония и ниобия с прочной керамической поверхностью. Он обладает износостойкостью керамики, при этом не подвержен раскалыванию при повышенных нагрузках.

Молодым пациентам может устанавливаться укороченная ножка, так как вероятность ревизионного эндопротезирования (возможно, не одного) ввиду ограниченного срока службы импланта велика.

Узлы трения – это сочетание материалов, из которых изготовлены чашка и головка. Существует несколько вариантов таких комбинаций:

• металл-стандартный полиэтилен;
• металл-сшитый полиэтилен;
• металл-металл;
• полиэтилен-керамика;
• керамика-керамика.

Ниже наглядно изображена приблизительная скорость износа каждой пары трения.

Мировые бренды производят линейки с самыми разными размерами эндопротезов. Подбор идеально подходящего осуществляется по рентгенологическим снимкам сустава, окончательное решение о том, какие компоненты импланта ставить, принимается, непосредственно, во время операции.

Как проходит операция на тазобедренный сустав

Во время тотального эндопротезирования после получения доступа к суставу хирург подготавливает вертлужную впадину, в которую затем устанавливает чашку и вкладыш, при необходимости фиксируя винтами. После этого, в большинстве случаев, производится опил головки и шейки бедренной кости и в предварительно разработанный специальными инструментами костный канал устанавливается ножка. На нее надевается головка, которая, в свою очередь, вставляется во вкладыш, помещенный в вертлужную впадину. Наглядно ход операции можно увидеть на видео ниже.

Прогноз и возможные осложнения

Срок службы правильно установленного качественного протеза тазобедренного сустава при образе жизни с умеренной физической активностью – 20-25 лет (по данным FDA).[3]

Осложнения, связанные с установкой импланта, могут возникать во время и после вмешательства:

1. К интраоперационным осложнениям относят перелом диафиза бедренной кости, поломку компонентов эндопротеза, преждевременную полимеризацию костного цемента, внутриоперационную кровопотерю и жировую эмболию.
2. В ранний период после оперативного вмешательства могут возникать осложнения от анестезии, контрактура, гематомы, тромбозы вен, пролежни, нагноение мягких тканей. Иногда развивается анемия, пневмония, задержка мочеиспускания, неврологические патологии, острая надпочечниковая недостаточность. Вывих головки эндопротеза может наблюдаться как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.
3. В отсроченной перспективе существует риск расшатывания и нестабильности компонентов импланта. Может прогрессировать остеолиз кости вокруг протеза и Stress-shielding синдром – перераспределение массы кости с участками гипертрофии или атрофии костной ткани. К поздним осложнениям относят перелом бедренной кости, ножки эндопротеза, инфицирование сустава, возникновение оссификатов, миграцию чашки импланта, отрыв большого вертела бедренной кости.

При своевременном обращении к хирургу многие осложнения успешно лечатся.

Реабилитация после эндопротезирования ТБС

Реабилитация должна быть неотделима от хирургического вмешательства. Весь процесс восстановления условно делят на три периода:

• с момента окончания операции до выписки из стационара – 15-20 дней;
• до 2-3 месяцев после вмешательства;
• до 1 года после эндопротезирования.

Каждый из временных отрезков имеет свои цели, реализацию которых, хотя бы на первых порах, пациент должен проводить под чутким руководством медицинского персонала. Основные задачи реабилитации заключаются в следующем:

• профилактика послеоперационных осложнений;
• нормализация состояния неровно-мышечного аппарата ноги;
• достижение максимально возможного объема движений в суставе;
• общее укрепление опорно-двигательного аппарата;
• формирование правильной подходки, равновесия и устойчивости при передвижении и статических нагрузках;
• адаптация больного к повседневной жизни.

Плановый осмотр у ортопеда необходим на 3, 6 и 12 месяц после вмешательства. При возникновении тревожащих симптомов пациенту следует немедленно выходить на связь с врачом, проводившим операцию.

Эндопротезирование тазобедренного сустава в Москве

Операции по установке искусственных имплантов крупных суставов поставлены на поток не только в столице, но и в областных центрах по всей стране. Однако проведение эндопротезирования тазобедренного сустава в Москве предполагает возможность выбора. Большое количество учреждений, выполняющих данное вмешательство, повышает вероятность найти идеально подходящего специалиста и клинику.

В государственных учреждениях операцию проводят ведущие специалисты страны с учеными степенями и многолетним опытом практики. В таком случае пациент платит за собственное спокойствие.

Эндопротезирование тазобедренного сустава цена

Стоимость эндопротеза тазобедренного сустава начинается с 75 000 р. за однополюсный протез. Имплант для тотального эндопротезирования стоит 120 000-200 000 р. Чтобы оценить общие затраты на лечение, следует учесть стоимость операции, пребывания в стационаре и реабилитации.

В бюджетных учреждениях Москвы первичное эндопротезирование тазобедренного сустава имеет более низкую цену, чем в частных клинках. Она находится в пределах 40 000-105 000 р. В ведущем государственном центре СПб данная операция обойдется 37 000 р. Ревизионная установка импланта стоит в среднем в 1,5 раз дороже.

Где сделать эндопротезирование бедра в Москве

Большой опыт по эндопротезированию тазобедренного сустава в Москве накоплен в следующих лечебных учреждениях:

• Центральный НИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова;
• Центральная клиническая больница Российской академии наук;
• Городская клиническая больница имени С.П. Боткина;
• Дорожная клиническая больница им. Н.А.Семашко;
• Городская клиническая больница № 67 имени Л.А. Ворохобова.

Эндопротезирование проводят и в других медицинских центрах города, в том числе услугу оказывает ряд частных клиник.

Эндопротезирование тазобедренного сустава по квоте

Протезирование тазобедренного сустава по квоте, в большинстве случаев, предполагает установку импланта с парой трения металл-полиэтилен. Также возможен вариант, когда государство оплачивает работу специалистов, а искусственный сустав приобретается пациентом самостоятельно. Проще всего сделать протезирование бедра за средства бюджета в Москве –на этот регион выделяется наибольшее количество квот. Если клинический случай пациента подходит под перечень показаний, перечисленных в соответствующем юридическом документе, при грамотном подходе к вопросу пройти комиссии и встать на очередь не составит большого труда. Однако следует понимать, что время не всегда терпит – чем раньше проведена операция, тем лучше будут прогнозы по восстановлению функции сустава.

[1] Coventry MB. Foreword. In Amutz HC, ed. Hip arthroplasty. New York: Churchill Livingstone, 1991.
[2] ШубняковИ.И.,ТихиловР.М. , НиколаевН.С. , ГригоричеваЛ.Г., ОвсянкинА.В., ЧерныйА.Ж., ДроздоваП.В., ДенисовА.О., ВеберЕ.В., КузьминаИ.В. ЭпидемиологияпервичногоэндопротезированиятазобедренногосуставанаоснованииданныхрегистраартропластикиРНИИТОим. Р.Р. Вредена//Травматология и ортопедия России. – 2017. – №2. – с. 81-101.
[3] Занази С., Матуччи-Черинич М., Барскова Т., Мартинович А.В., МартусевичН.А.Реконструктивная ортопедическая хирургия: миниинвазивное протезирование и ресурфейсинг при артрозе бедренного и коленного суставов//Лечебное дело: научно-практический терапевтический журнал. – 2014. – с. 14-20.