Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава

Оглавление

• Виды протезов
• Когда применяется метод протезирования
• Как проходит консультация
• Подготовка к операции
• Ход операции

По мере износа первично установленного протеза сустава функциональные показатели импланта снижаются, при этом риск появления боли значительно повышается. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава поможет вернуть больному радость движения и чувство комфорта.

Когда показана ревизионная операция?

В структуре всех операций по замене импланта самого крупного сустава в теле человека на ревизионное вмешательство, по данным разных исследований, приходится от 8% до 25%^[1]. Ревизия назначается при наличии следующих показаний:

• асептическая нестабильность компонентов эндопротеза;
• некорректное первичное вмешательство;
• рецидивирующие вывихи;
• инфекционные осложнения;
• механическое разрушение компонентов эндопротеза вследствие травм;
• перипротезные переломы.

• Ревизия также может проводиться повторно, так как риск осложнений после ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава выше, чем после первичного протезирования. Резкий набор массы тела, регулярные повышенные нагрузки, прогрессирующий остеопороз (изменение структуры и плотности кости), наличие очагов хронической инфекции — повышают риск неблагоприятных последствий.

Ревизию назначают при возникновении аллергических реакций на установленный протез. Как правило, аллергенами выступают ионы металлов. В долгосрочной перспективе при использовании современных износостойких материалов слабым местом часто оказывается не имплант, а костные ткани пациента.

Противопоказания к проведению ревизии искусственного сустава

Противопоказания к ревизионной операции по эндопротезированию тазобедренного сустава делят на абсолютные и относительные. Вмешательство запрещено проводить при наличии у пациента следующих состояний:

• сердечная, почечная и печеночная недостаточность;
• тяжелые пороки сердца, нарушения ритма и проводимости;
• нарушения мозгового кровообращения, сопровождающиеся неврологическими расстройствами;
• декомпенсированный сахарный диабет;
• патология бронхолегочной системы с дыхательной недостаточностью;
• иммунодефицит;
• поливалентная аллергия (аллергическая реакция на множество аллергенов);
• парез или паралич конечности, на которой планируется оперативное вмешательство;
• заболевания свертывающей системы крови;
• выраженный остеопороз;
• инфекционный процесс в области планируемой операции;
• нейромышечные и психические расстройства.

Присутствие относительных противопоказаний к замене импланта требует от хирурга проведения тщательной диагностики и, по возможности, устранения неблагоприятного фактора, а также максимальной настороженности как во время вмешательства, так и в послеоперационном периоде.

Среди относительных противопоказаний выделяют:

• наличие несанированных очагов хронической инфекции;
• обострение хронических патологий;
• ожирение 3 степени – индекс массы тела >40;
• онкологические заболевания;
• прогрессирующий остеопороз.

Особенности строения имплантов для ревизии

Для повторного протезирования могут применяться как классические компоненты, которые используются при первичных вмешательствах, так и специальные протезы для ревизий. С целью укрепления конструкции во время операции используются дополнительные изделия, к примеру, опорные и поддерживающие кольца. Во время ревизии хирург может не заменять, а возвращать компоненты ранее установленного эндопротеза в правильное положение. При выборе подходящего изделия учитывается ряд факторов:

• причина, из-за которой потребовалось проведение повторного вмешательства;
• состояние окружающих твердых и мягких тканей;
• предположительно необходимый срок службы и планируемая степень нагрузки (возраст пациента);
• потребность в замене отдельных компонентов или же всего имплантата;
• финансовые возможности пациента.

Необходимость в установке специального протеза, как правило, связана со значительными дефектами костной ткани, повторными вывихами в анамнезе, износом всех компонентов эндопротеза или их механическим повреждением.

Ревизионные импланты характеризуются рядом особенностей:

• большой размер за счет увеличения массы отдельных компонентов;
• удлиненная ножка, которая глубоко забивается в кость, что обеспечивает надежную фиксацию в условиях дефицита костной ткани;
• специальная чашка для распределения нагрузки равномерно по обширной поверхности;
• пористая поверхность компонентов эндопротеза для улучшения крепления к кости;
• в области вертлужной впадины могут использоваться системы, компенсирующие ее костные дефекты;
• специальный бедренный компонент может быть изогнут в разных плоскостях, чтобы соответствовать ходу измененного костномозгового канала.

Для фиксации этого вида протезов возможно использовать как цементный, так и бесцементный способ, а также их комбинацию. Для изготовления изделий используются сплавы металлов, ультравысокомолекулярный полиэтилен и керамика. Больше всего износу подвержена пара трения «металл-полиэтилен», поэтому тем, кто ведет активный образ жизни, предпочтительно ставить более износостойкие узлы трения. Ревизии проводят не только при тотальном эндопротезировании, но после применения более щадящих методик – поверхностного или частичного протезирования. При таких вмешательствах необходимость в повторной операции возникает скорее, чем после полной замены сустава.

Подготовка к операции

Повторное протезирование, как правило, проводится в более зрелом возрасте, чем первичная операция. Необходимо всестороннее обследование внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и регуляторных систем организма.

Ниже представлен перечень анализов, проводимых перед операцией:

• клинический анализ крови и мочи дает представление об общем состоянии больного, отклонения в основных показателях указывают врачу направление диагностического поиска для оценки готовности пациента к операции;
• биохимическое исследование биологических жидкостей дает широкое представление о состоянии внутренних органов;
• коагулограмма позволяет определить уровень риска кровотечений или тромбоза – включает исследование показателей свертываемости крови: МНО, ПТИ и фибриноген;
• определение группы крови и резус-фактора необходимо на случай, если потребуется переливание донорской крови при чрезмерной потере крови, непосредственно, во время вмешательства (при повышенном риске массивной кровопотери производится предварительный забор собственной крови пациента);
• специфические анализы на основные инфекции проводятся всем больным, которым предстоит прохождение стационарного лечения.

К обязательным инструментальным исследованиям относят электрокардиографию, УЗИ органов брюшной полости, обзорную рентгенографию грудной клетки, поясничного отдела позвоночника, таза и бедра (в нескольких проекциях, с захватом всего бедренного компонента). Перед ревизионным вмешательством особо актуально провести дополнительную диагностику с помощью компьютерной томографии, МРТ с технологией 3D реконструкции. Полученные данные, визуализирующие область искусственного сустава, сравниваются с прежними, которые были получены при первичном протезировании.

Важно заранее договориться со специалистом реабилитологом об условиях сотрудничества. Самостоятельное прохождение восстановления может оказаться неэффективным, а в ряде случаев – опасным. Договор со специализированным центрами или санаториями также необходимо заключать заранее.

Хирургическое вмешательство – это серьезный стресс, который может спровоцировать усугубление любой хронической патологии или активизировать персистирующую инфекцию. Обработка кариозных зубов, санация носоглотки, придаточных пазух и бронхов, лечение воспалительных заболеваний мочевыводящих путей и влагалища – все это, при необходимости, должно быть пройдено до операции. Также рекомендуется проведение комплекса мероприятий для укрепления иммунной системы. Обязательно следует сообщить врачу о наличии аллергических реакций при ношении металлических украшений или установке протезов из металла. В такой ситуации пациенту будет необходимо ставить импланты из заведомо неаллергенных материалов.

Как проходит замена эндопротеза?

Существует миф, что после замены импланта пациент не может вернуться к прежнему уровню двигательной активности. Однако цель ревизионного вмешательства – полное восстановление механики движений, возврат больного к полноценной жизни без дискомфорта и боли. Это становится возможным при точном подборе вида, формы и размера эндопротеза, а также при его правильной установке. Некорректно подобранное изделие может навредить не только окружающим тканям, но и нарушить биомеханику коленных суставов.

Повторные операции обладают рядом особенностей:

1. Ключевой момент при тотальной замене – обеспечение жесткой фиксации как костных трансплантатов, так и самого импланта. Для этого разработаны специальные модульные компоненты и дополнительные устройства для крепления, материалы для замещения обширных дефектов костной ткани (губчатые или структурные графты, синтетические костные заменители, аугменты из трабекулярного металла, костная крошка).
2. Часто требуется замена лишь пары трения (вертлужного компонента) и вкладыша с сохранением ножки прежнего эндопротеза^[2]. Здесь важно учесть совместимость компонентов по особенностям состава, размеров, структуры и способа фиксации.
3. При полной стабильности компонентов импланта возможен вариант замены одного лишь вкладыша при его изнашивании.
4. Иногда требуется замещение бедренного компонента – при его нестабильности, выраженном дефекте окружающих тканей, переломе бедренной кости.
5. Если ревизия требуется из-за инфекционного осложнения, вмешательство проводится в два этапа: после удаления имплантата необходимо полностью побороть патогенную микрофлору. В область сустава устанавливается временный эндопротез (спейсер), в состав которого включены антибиотики. Только после устранения инфекции возможна успешная установка ревизионного протеза.
6. При расшатывании одного из компонентов производится его замена с сохранением функциональных частей прежнего импланта.

Удаление нефункционального эндопротеза проводится с минимальной травматизацией окружающих тканей. Если необходимо извлечение прочно фиксированных компонентов, приходится прибегать к остеотомии (рассечению кости). Но даже при необходимости значимой травматизации, грамотное проведение операции и восстановительного периода позволит избежать боли после ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава и восстановить функцию.

Период реабилитации

Послеоперационный период и дальнейшая реабилитация соответствует таковой при проведении первичного протезирования. На полное восстановление может потребоваться больше времени, так как повторная операция более травматична. Необходимо регулярно посещать контрольные осмотры хирурга-ортопеда. Если двигательная активность не восстанавливается в полном объеме, может потребоваться оформление инвалидности.

Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава цена

Цена повторного эндопротезирования в среднем в 1,5 раза дороже первичной операции. Сам тазобедренный протез при ревизии может превышать стоимость ранее установленного в 2 раза и более. Ниже приведены цены на повторную операцию в крупных центрах травматологии и ортопедии России, где ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава, по отзывам пациентов, проводят на высшем уровне:

• 168 580 – Москва;
• 50 600 – Санкт-Петербург;
• 35 000 – Новосибирск.

Если сустав заменяется в молодом возрасте, пациенту следует настраиваться на то, что через 15-20 лет, скорее всего, потребуется ревизионная операция. Здоровый психологический настрой, бережливое отношение к импланту и правильный образ жизни максимально отсрочат вмешательство, и даже при необходимости его проведения серьезно повысят шансы на успешную операцию.

 

^[1] Лоскутов А.Е., Дегтярь А.В., Дегтярь В.А. Анализ результатов ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава. – Світ медицини та біології. – 2018. – № 2 (64). – С. 62-65.

^[2] Измалков С.Н., Братийчук А.Н., Усов А.К., Куропаткин Г.В. Прогнозирование вероятности ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава с заменой вертлужного компонента в зависимости от вида его цементной фиксации. – 2019. – № 4. – с. 474-480.