Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

Патологии крупных суставов, связанные с выраженным повреждением хрящевой ткани, успешно поддаются коррекции с помощью высокотехнологичного хирургического вмешательства. Согласно отечественному регистру, на тотальное эндопротезирование в структуре операций по первичной замене тазобедренного сустава приходится 99,8% [1].

• Показания к операции
• Виды эндопротезов
• Ход операции
• Возможные осложнения после эндопротезирования тбс
• Этапы реабилитации после операции
  • Ранний послеоперационный период
  • После выписки
• Как получить квоту на операцию по замене тазобедренного сустава

Показания к операции

Полная (тотальная) замена тазобедренного сустава чаще всего проводится по поводу идиопатического остеоартроза. Показаниями к операции также могут служить другие патологии:

• перелом шейки бедренной кости;
• образование ложных суставов;
• коксартроз вследствие дисплазии;
• асептический некроз головки бедренной кости;
• аутоиммунные заболевания;
• артропатии различной этиологии;
• переломы вертлужной впадины и проксимального конца бедренной кости;
• посттравматические артрозы;
• опухоли, нарушающие работу сустава.

Операция проводится в ситуации, когда консервативные методы лечения, органосохраняющие операции и более простые методики эндопротезирования (частичное, поверхностное, ресурфейсинг) оказываются неэффективны. Полная замена тазобедренного сустава показана при наличии стойкого болевого синдрома, выраженного нарушения функции сустава и трудностей в самообслуживании.

Виды эндопротезов

Протез должен максимально точно повторять анатомию и биомеханику сустава. Импланты могут быть изготовлены из следующих материалов:

• металлических сплавов;
• полиэтилена;
• керамики;
• инновационных составов – таких как Oxinium.

Эндопротезы могут крепиться с использованием костного цемента и бесцементным способом с помощью «плотной посадки» (press-fit). В последнем случае используется способность костной ткани врастать в микротекстурированную (пористую) поверхность. Для усиления подобного эффекта может наноситься покрытие из гидроксиапатита.

• чашка – устанавливается в предварительно обработанную вертлужную впадину;
• полиэтиленовый вкладыш – располагается между чашкой и головкой, необходим для обеспечения амортизации;
• головка – крепится на верхнем конусе ножки;
• ножка – имплантируется в костномозговой канал бедренной кости, который предварительно обрабатываются специальными фрезами (сверлами) и рашпилями.

В зависимости от материала и способа крепления составные части эндопротеза могут различаться по внешнему виду и текстуре. Компоненты, предназначенные для цементной фиксации, как правило, отполированы до зеркального блеска, а материал, устанавливающийся бесцементным способом, имеет пористое покрытие. Также существуют гибридные протезы, где бедренный компонент фиксируется по методу press-fit, а вертлужный – с помощью цемента.

Ход операции

Лучшее обезболивание при замене тазобедренного сустава – спинальная анестезия. Она обеспечивает надежную анальгезию во время вмешательства и после него – в области позвоночника у пациента остается игла, через которую по определенному графику поступает доза обезболивающего. Подобный метод позволяет избежать использования наркотических анальгетиков. Возможно применение и других методов анестезии, в том числе наркоза.

Для тотального эндопротезирования правого и левого тазобедренного сустава часто используется прямой передний доступ. Согласно данным ряда исследований, он увеличивает скорость восстановления функции сустава, уменьшает объем кровопотери во время операции и риск последующих осложнений[2]. В клинической практике также активно применяются боковые доступы и их модификации. Длина разреза при традиционном протезировании может достигать 20 см. Классический подход в той или иной мере предполагает повреждение сосудистых сетей и мышечных волокон.

• переднебоковой;
• заднебоковой из одного разреза;
• минимально инвазивный доступ из двух разрезов.

Чаще всего используется заднебоковой вариант. Малоинвазивный способ позволяет ускорить и облегчить реабилитационный период, сокращает кровопотерю и общее время проведения операции. Но в долгосрочной перспективе при одинаковых исходных данных результаты после проведения вмешательства с помощью классического и миниинвазивного способа в целом сопоставимы.

Возможные осложнения после эндопротезирования

После заметны тазобедренного сустава осложнения различного характера наблюдаются в 4,3% случаев. Минимизированить риски позволяет обеспечение стабильности протеза, соблюдение правил асептики и антисептики, а также раннее прогнозирование и предупреждение общих послеоперационных осложнений. К последним относятся следующие состояния:

• тромбоз глубоких вен ног;
• тромбофлебит поверхностных вен ног;
• пролежни;
• эмболия – сопровождается высоким риском летального исхода;
• пневмонии, бронхиты, плевриты.

К местным осложнениям со стороны послеоперационной раны относят:

• нагноение;
• образование воспалительного инфильтрата, гематомы;
• кровотечение;
• расхождение краев раны (несостоятельность швов).

При вмешательстве по поводу замены тазобедренного сустава часто развиваются гнойно-воспалительные (1,5-6,0 % случаев) и тромбоэмболические осложнения (9,3 — 20,7 %)[3]. Могут также наблюдаться асептическая нестабильность компонентов импланта, вывихи головки эндопротеза, перипротезные переломы и послеоперационные невриты.

Если тотальное протезирование тазобедренного сустава проводится после предшествующих операций в данной области, риск осложнений повышается в разы. Вероятность их развития также возрастает с увеличением возраста пациента, при наличии ожирения[4], сопутствующих тяжелых заболеваний.

Этапы реабилитации после операции

Реабилитация – это необходимое продолжение лечения после хирургического вмешательства. В среднем восстановление длится 3 месяца и состоит из нескольких последовательных этапов.

Ранний послеоперационный период

Сразу после операции конечность с эндопротезом укладывается в отведенном положении. Для обеспечения умеренного разведения между ног пациента помещается специальная подушка, которая в дальнейшем будет препятствовать вывиху импланта при поворотах в постели. Уже в первые сутки после успешно проведенной операции больной должен выполнять несложные упражнения, получая практические рекомендации и информационную поддержку от врача-реабилитолога. Первым делом вводится комплекс дыхательной гимнастики. Здесь важно разрабатывать мышцы, задействованные и в грудном, и в брюшном дыхании – также практиковать их сочетанное участие в акте дыхания. Первые две недели спать следует исключительно на спине, на четвертые сутки разрешается ненадолго поворачиваться на неоперированный бок.

Ранняя активизация здоровой конечности играет важную роль в профилактике послеоперационных осложнений. Для оперированной ноги в первые сутки будет достаточным выполнение изометрических сокращений четырехглавой мышцы бедра.

В этот период также важно грамотное соблюдение гигиенических норм, проведение мероприятий по профилактике пролежней. Дренаж из раны удаляется, как правило, уже на вторые сутки. Пациента обучают правильно ухаживать за послеоперационным швом. В это же время он начинает садиться, при этом подколенная ямка должна располагаться на краю кровати. Вставая, следует опираться на неоперированную ногу. Все поверхности, на которые пациент садится, должны быть выше коленного сустава.

Существуют специальные вспомогательные аппараты для разработки суставов с помощью пассивного воздействия. Для эндопротеза тазобедренного сустава используют тренажер Artromot K3,K4.

Вставая на костыли на вторые-третьи сутки, в последующие дни больной начинает передвигаться с их помощью по палате и отделению. Нагрузка на эндопротез должна нарастать постепенно – в первое время она не должна превышать 25% массы пациента. Для облегчения послеоперационного период разработаны специальные медицинские приспособления, например для надевания носков.

После выписки

Лучшим вариантом после выписки из хирургического стационара будет перевод пациента в реабилитационное отделение для прохождения полноценного непрерывного восстановления. Но, к сожалению, такой вариант возможен не всегда. Часто больные продолжают лечиться в амбулаторных условиях, а посещение специализированных санаториев происходит далеко не сразу после выписки.

Для разработки оперированной конечности выполняют маховые движения, сгибания и разгибания в суставе с преодолением сопротивления резиновой ленты. Возможно назначение физиотерапевтических процедур, хороший результат показывает проведение:

• миостимуляции мышц бедра;
• водолечение;
• лимфодренажный массаж.

Больному нельзя садиться нога на ногу, поднимать колено выше тазобедренного сустава – угол сгибания не должен быть менее 90°. Следует избегать тепловых процедур – бани, сауны, горячего душа.

Через полтора месяца пациенту рекомендуются упражнения в воде и лечебное плаванье. В это время он переходит с костылей на трость, которую необходимо держать в руке с противоположной стороны от оперированной конечности, чтобы опираться на нее при шаге.

Как получить квоту на операцию по замене тазобедренного сустава

Процедура получения квоты на тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с каждым годом несколько видоизменяется. Это может касаться нюансов кодирования диагноза, показаний, оптимизации непосредственного одобрения заявки, расчета выделяемого бюджета. Однако общая концепция остается неизменной. Государство оплачивает расходы на пребывание в клинике, операцию и стоимость стандартных эндопротезов. Возможен вариант, когда пациент выбирает другой более дорогостоящий имплант и покрывает его стоимость из собственных средств. На данный момент существует возможность оформить квоту онлайн, а также заменить тазобедренный сустав за счет полиса ОМС.

[1] Шубняков И.И., Тихилов Р.М., Николаев Н.С., Григоричева Л.Г., Овсянкин А.В. Эпидемиология первичного эндопротезирования тазобедренного сустава на основании данных регистра артропластики РНИИТО им. Р.Р. Вредена//Клинические исследования. – 2017. – № 2. – с. 81-101.
[2] Герасименко М.А. Прямой передний доступ в тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава//Медицинский журнал. – 2018. – № 2. – с. 4-6.
[3] Слободской А.Б., Осинцев Е.Ю., Лежнев А.Г. Осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава//Вестник травматологии и ортопедии. – 2011. – №3.
[4] Ардашев С.А., Ахтямов И.Ф., Гильмутдинов И.Ш., Аль-лами М.А.Д. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов сповышенным индексом массы тела и ожирением//Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2018. – №2.