Шаблон Эндопротезирование

Тазобедренный сустав (ТБС) — один из самых крупных и гибких суставов в организме человека. Он обеспечивает больший диапазон движений: отведение и приведение бедра в сторону (на 75°), движение в переднезаднем направлении (в рамках 140°), вращение вокруг вертикальной оси (на 90°) [1]

Целостность и здоровье ТБС позволяет человеку прямо ходить, бегать и прыгать, именно поэтому он так подвержен воздействию комплекса внутренних и внешних неблагоприятных факторов с нарушением функций, ухудшению подвижности, появлению болевых ощущений.

На определенной стадии заболевания частичная (однополюсная) или полная (тотальная) замена тазобедренного сустава становится безальтернативным решением.

• 33% от взрослого населения России имеет те или иные заболевания суставов.
• 15% пациентов нуждаются в хирургическом лечении [2]

Грамотное хирургическое и восстановительное лечение может вернуть пациента к полноценной жизни без боли и ограничений. Если операция была проведена квалифицированным специалистом и выбран протез надлежащего качества, срок его службы вполне может составить 20-25 лет. При ведении активного образа жизни (что часто наблюдается у молодых пациентов) этот период, как правило, сокращается и появляется необходимость в проведении ревизионного эндопротезирования.

Оглавление:

• Показания: когда назначается операция
• Абсолютные и относительные противопоказания
• Как выбрать эндопротез
• Срок службы имплантов
• Подготовка к хирургическому вмешательству
• Как проходит операция по замене тазобедренного сустава
• Послеоперационный период и реабилитация
• Возможные осложнения
• Сколько стоит операция по замене тазобедренного сустава в России и за рубежом

Показания: когда назначается операция

Начальные деформации хряща тазобедренного сустава эффективно лечатся консервативными методами. При выраженном изменении анатомии вертлужной впадины (выемки в виде полусферы на тазовой кости) головка бедренной кости начинает смещаться. С течением времени образуется:

— подвывих тазобедренного сустава

— формируются остеофиты.

При переломах дна вертлужной впадины, ревматоидном артрите также наблюдаются дегенеративно-дистрофические процессы и нарушение биомеханики.

Первичный и вторичный коксартроз

Диагноз идиопатического коксартроза ставится в ситуации, когда нельзя точно определить ведущую причину развития патологии. Речь идет о комплексе метаболических, генетических, иммунологических, возрастных, анатомических и механических факторов. Вторичный (механоиндуцированный) коксартоз развивается в результате дисплазии тазобедренного сустава, травмы, феморо-ацетабулярного импиджмента — хронической травматизации фиброхрящевой губы у края вертлужной впадины шейкой/головкой бедренной кости. Патологический процесс обычно связан с изменением конгруэнтности суставных поверхностей из-за повреждения хрящевой ткани и нарушения физиологичного распределения нагрузки. Как первичный, так и вторичный коксартроз 3-4 степени требует тотального эндопротезирования. При неэффективности других методов лечения, замена ТБС проводится и на более ранних этапах заболевания [3] Нередко операция на тазобедренном суставе необходима уже на второй стадии, если пациент испытывает болевые ощущения на фоне выраженного ограничения двигательной активности. Коксартроз может быть как односторонним, так и двусторонним процессом. Так, при дисплазии ТБС часто требуется поэтапная замена и правого, и левого сустава.

Асептический некроз головки бедренной кости

Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) развивается из-за расстройства кровоснабжения в виде локального остеопороза и остеонекроза. Тотальное эндопротезирование проводится при выраженном болевом синдроме, коллапсе головки. Согласно клиническим рекомендациям — на 3 (поздней) и 4 (какой)стадии заболевания. Среди всех случаев эндопротезирования суставов на асептический некроз приходится от 5 до 17%.

Болезнь Пертеса — остеохондропатия, связанная с идиопатическим нарушением кровоснабжения головки бедренной кости и развитием частичного асептического некроза у детей и подростков. Протезирование проводится только при выраженных нарушениях после полного исчерпания консервативных методов лечения.

Перелом шейки бедра

Переломы в области тазобедренного сустава нередко приводят к проблемам, требующим его замены. Посттравматические нарушения функции связаны с формированием ложных суставов шейки бедренной кости, асептического некроза головки бедра (АНГБК), посттравматическим коксартрозом.

Эндопротезирование тазобедренного сустава может потребоваться и в самое ближайшее время после перелома, особенно если произошло смещение обломков кости. Такие травмы более чем в 90% случаев происходят у людей старше 70 лет, страдающих тяжелым остеопорозом. Успешное восстановление целостности кости маловероятно из-за плохой минерализации и нарушенного кровоснабжения тканей. Помимо шейки бедра, в зоне тазобедренного сустава может повреждаться головка и вертельная область бедренной кости, реже — вертлужная впадина тазовой кости. Переломы таза фиксируются чаще у людей в возрасте 21-40 лет, так как они возникают во время автомобильных аварий, при падениях с высоты. Травмы вертлужной впадины нередко сопровождаются вывихом бедренной кости, но у молодых людей при неосложненном течении лечатся консервативно.

Патологические состояния (заболевания), требующие замены ТБС

• артриты, артропатии и анкилозы, в том числе связанные с метаболическими (подагра) и аутоиммунными (анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидный артрит, псориаз, системная красная волчанка) заболеваниями;
• врожденные патологии развития (дисхондроплазия, врожденный вывих бедра);
• доброкачественные и злокачественные заболевания, вовлекающие в патологический процесс тазобедренный сустав.

Системные патологии часто требуют двустороннего эндопротезирования. Так, в 90% случаев при системной красной волчанке остеонекроз затрагивает и правый, и левый сустав [4]

Замена ТБС у детей и подростков проводится при поражении:

• обоих тазобедренных суставов;
• позвоночника и ТБС;
• ТБС и другого сустава нижней конечности.

При однозначном наличии показаний у некоторых пациентов молодого и среднего возраста может быть оправдана тактика максимальной отсрочки операции с помощью модификации образа жизни и терапевтических методов лечения. Если болезненные ощущения не прекращаются более суток, не проходят после приема обезболивающих, а амплитуда движений в тазобедренном суставе падает, несмотря на лечебную физкультуру, оперативное вмешательство неизбежно и терпеть дискомфорт нет смысла.

Абсолютные и относительные противопоказания

При наличии абсолютных противопоказания хирургическое вмешательство либо бесполезно, либо приведет лишь к усугублению ситуации. Ниже перечислены ситуации, когда эндопротезирование не проводится ни при каких условиях:

1. Лежачим пациентам, если причина их положения не связана с дефектами ТБС. Замена бедренного сустава в этой ситуации никак не поможет больному восстановить физическую активность.
2. Болезни в острой фазе, в том числе любые жизнеугрожающие состояния.
3. Септические реакции (в том числе перенесенные ранее), инфекционный или воспалительный процесс в околосуставной области давностью менее 3 месяцев, очаги хронической инфекции в организме (ротовая полость, гайморовы пазухи, слуховой проход, небные миндалины, поверхность кожи).
4. Отсутствие мозгового канала в бедренной кости, недостаточная прочность костей (тяжелый остеопороз), незрелость скелета (юный возраст пациента).
5. Иммунодефицитные состояния, в том числе наличие вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции).
6. Множественные аллергические реакции, особенно если у пациента выявлена непереносимость бижутерии, аллергия на металл.
7. Тромбофлебиты, тромбоэмболии и тромбозы нижних конечностей, декомепенсация венозного кровообращения.
8. Выраженные патологии свертывающей системы крови.
9. Алкоголизм, наркомания, деменция и другие психические расстройства, сопровождающиеся нарушением критики личности.
10. Установить имплант невозможно по техническим причинам.

Также к абсолютным противопоказаниям относят соматические заболевания в стадии декомпенсации:

• сердечная недостаточность 3 степени, пороки сердца, выраженные нарушения ритма, трехпучковая и другие тяжелые блокады;
• нарушения мозгового кровообращения, сопровождающиеся неврологическим дефицитом, парез, паралич конечностей и другие нейромышечные расстройства;
• хроническая болезнь почек IV-V стадии, а также любые патологии с нарушением азотовыделительной функции;
• тяжелая дыхательная недостаточность;
• не поддающиеся эффективному лечению патологии эндокринной системы;
• печеночная недостаточность 2-3 степени.

Онкологические заболевания, ожирение 3 степени (масса тела — 120 кг, ИМТ>40), психологическая неготовность к хирургическому вмешательству являются относительными противопоказаниями. Целесообразность проведения операции пациентам с длительным анкилозом ТБС (более 5 лет) в каждом отдельном случае рассматривается индивидуально.

Среди относительных противопоказаний фигурируют те же соматические патологии, но в более легкой форме:

• болезни внутренних органов, которые значимо увеличивают риски послеоперационных осложнений;
• варикозное расширение вен нижних конечностей с высокой вероятностью тромботических осложнений;
• прогрессирующая печеночная недостаточность;
• гормональная остеопатия.

Наличие хотя бы одного относительного противопоказания — повод углубленного исследования здоровья больного. В случае одобрения хирургического лечения пациенту необходимо особенно тщательно готовиться к операции и ответственно относиться к совместной работе со специалистами в послеоперационный период.

Как выбрать эндопротез

Выбор импланта для каждого конкретного клинического случая базируется на характере повреждений сустава, его индивидуальной анатомии, учитывается пол, возраст, образ жизни и общее состояние здоровья пациента.

В зависимости от вида операции

Протез для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава содержит следующие компоненты:

• ножка;
• головка;
• вкладыш;
• чашка.

При гемиартропластике (фактурном, однополюсном протезировании) замене подлежит только головка и канал бедренной кости. Биполярное протезирование — нечто среднее между тотальным и однополюсным. Имплант состоит из бедренного и вертлужного компонента, при этом операция не предусматривает удаление хряща вертлужной впадины и имеет двухслойную головку. Сферы вращаются независимо друг относительно друга, что обеспечивает полное воспроизведение биомеханики сустава. Гемиартропластика и биполярное эндопротезирование — операции выбора при переломах бедра у ослабленных или пожилых пациентов.

Для поверхностного протезирования (методики McMinn, ресурфейсинга, колпачкового эндопротезирования, Birmingham Hip) используется пара трения металл-металл, что влечет за собой риск побочных реакций на продукты трения данного материала. Несмотря на меньшую травматизацию костных тканей, ресурфейсинг не предусматривает малоинвазивного оперативного доступа — мягкие ткани в ходе вмешательства значительно травмируются. Колпачковое протезирование может быть показано пациентам, которые ведут очень активный образ жизни и в будущем предвидится необходимость ревизионной операции.

Материалы и пары трения

Материалы для производства компонентов эндопротеза активно совершенствуются, среди них востребованы:

• сверхвысокомолекулярный полиэтилен;
• керамика;
• металлические сплавы (кобальт, хром, титан, алюминий, ванадий, ниобий, тантал).

Головка бедренного компонента и вкладыш/протез вертлужной впадины составляют пару (узел) трения при полном эндопротезировании ТБС. Они могут быть выполнены из одного материала (металл-металл, керамика-керамика) или с их комбинированием. Наиболее распространен вариант с металлическим бедренным компонентом и вкладышем из крослинкованного (высокомолекулярного) полиэтилена. Данный узел трения актуален для всех имплантов с цементным типом фиксации. При выборе бесцементного протеза предпочтение все чаще отдают паре трения керамика-полиэтилен. В случае однополюсного протезирования узлом трения выступает головка бедренного импланта и кость пациента.

Материал оценивается по целому ряду характеристик: устойчивость к высоким нагрузкам, биосовместимость, сопротивление скольжению с низкими силами трения, износостойкость. Импланты должны не только длительное время быть функционально состоятельными, но и полностью безопасными для пациента в течение всего периода эксплуатации. Разработки последних лет направлены на увеличение срока службы протеза и исключение возможности распространения по организму мигрирующих частиц износа.

Активно разрабатываются специальные составы. Например, Оксиниум — это керамизированный металл, состоящий 97,5% циркония и 2,5% ниобия. При этом его поверхность в процессе нагревания в насыщенной кислородом среде становится практически такой же гладкой как керамическая. Такой материал сочетает в себе прочность металлов и низкий коэффициент трения керамики.

Широкое распространение получили трабекулярные ацетабулярные (чашечные) компоненты. Они создаются путем химического осаждения тантала и печатаются на 3D-принтере из порошка титана. Такие технологии используются для ревизионного эндопротезирования или во время первичной замены ТБС при выраженных поражениях костной ткани.

Способы фиксации

Бесцементные импланты крепятся за счет механических и биологических способов фиксации по методу «плотной посадки» (press-fit). Их геометрия должна максимально соответствовать форме костномозгового канала бедренной кости и вертлужной впадины. При изготовлении этого типа протезов поверхность дополнительно обрабатывается для придания пористости. Определенные модели предусматривают нанесение гидроксиапатитового или плазменного напыления. Бесцементные импланты изготавливаются с различными парами трения.

Цементные протезы фиксируются с помощью полиметилметакрилата. Здесь нет необходимости тщательного подбора импланта по размеру, так как мелкое несоответствие компенсируется цементом непосредственно во время операции.

У реверс-гибридных эндопротезов бесцементным способом фиксируется только бедренный компонент.

Срок службы имплантов

Срок службы установленного эндопротеза будет зависеть от множества факторов. На краткосрочные и долгосрочные результаты эндопротезирования оказывают влияние:

• наличие осложнений в послеоперационном периоде;
• возраст и индекс массы тела пациента;
• состояние костно-мышечной системы;
• степень тяжести сопутствующих заболеваний;
• своевременность хирургического вмешательства;
• тип импланта и способ его фиксации.

У пациентов с повышенной резорбцией (рассасыванием) костной ткани срок службы импланта сокращается, что наблюдается при остеопорозе, ревматических и эндокринных заболеваниях, патологиях почек, желудочно-кишечного тракта. При образе жизни с умеренной физической активностью срок службы качественного эндопротеза ТБС достигает 20 и более лет (по данным FDA).

Подготовка к хирургическому вмешательству

Перед эндопротезированием (примерно за месяц до предполагаемой даты операции) в обязательном порядке изучают состояние свертывающей системы крови, для чего сдается кровь на определение протромбинового индекса (ПТИ) и фибриноген. Сустав и костные структуры оцениваются с помощью рентгенологического обследования в двух проекциях. В перечень дополнительных диагностических мероприятий входят следующие исследования:

• группа крови, резус-фактор;
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови (билирубин, печеночные ферменты, креатинин, мочевина, общий белок);
• уровень глюкозы в крови натощак;
• рентгенография органов грудной клетки;
• электрокардиограмма;
• осмотр терапевта и, по назначению, узких специалистов.

Кровь пациента может забираться на хранение, чтобы в случае необходимости использовать ее во время операции.

Если обнаруживаются какие-либо отклонения, предпринимаются меры по нормализации состояния больного перед вмешательством. Обнаружение очагов хронической инфекции требует обязательной санации и полного устранения воспаления к моменту проведения эндопротезирования. Пациенту необходимо привести в надлежащее состояние не только физическое здоровье, но обрести позитивный психологический настрой.

Подготовка к протезированию по поводу того или иного заболевания связана с рядом нюансов. Например, пациентам с АНГКБ, в большинстве случаев, рекомендуют за 3-6 месяцев до вмешательства провести терапевтическую коррекцию нарушенного ремоделирования костной ткани. Это необходимо для снижения риска прогрессирования заболевания со стороны второго тазобедренного сустава. В 70% случаев асептический некроз костей является двусторонним процессо [5], а после протезирования одного из ТБС нагрузка на второй сустав возрастает.

В рамках подготовки к эндопротезированию все больше внимания уделяется иммунологическому статусу пациента. Так, в исследовании 2018 года было выявлено, что пациенты со сниженным количеством В-лимфоцитов более подвержены развитию инфекционных осложнений при ортопедических операциях, чем больные с нормальным количеством белых клеток крови [6]

Пациентам с ожирением рекомендовано снижение веса с помощью правильного питания и одобренных врачом ЛФК физических нагрузок.

Следует еще на этапе подготовки внимательно изучить упражнения послеоперационной реабилитационный программы с пониманием техники их выполнения и основ биомеханики сустава. За три недели до вмешательства желательно начать регулярное выполнение комплекса ЛФК для подготовки тела к операции и послеоперационному периоду. Первое время нагрузки на руки значимо увеличатся, поэтому есть смысл подготовить мышцы заранее. Возможно прохождение специального курса массажа.

То же касается и бытовых условий — пациенту следует ознакомиться с советами по обустройству жилища на время реабилитации после эндопротезирования ТБС и на практике реализовать актуальные рекомендации. Важно заранее приобрести костыли, чтобы хорошо попрактиковаться в ходьбе с их помощью.

Как проходит операция по замене тазобедренного сустава

Методики эндопротезирования постоянно улучшаются. Быстрое восстановление функции сустава и скорейшее возвращение пациента к привычному образу жизни — приоритетные задачи при совершенствовании техники операции. Если позволяет клиническая ситуация, предпочтение отдается миниинвазивным доступам и бесцементным эндопротезам. Способ анестезии подбирается индивидуально. Допускается использование как спинальной и эпидуральной анестезии, так и наркоза (общей анестезии). Чаще применяют первые два варианта, при которых пациент остается в сознании.

С подробным ходом операции по замене тазобедренного сустава можно ознакомиться на видео.

Послеоперационный период и реабилитация

В лечебном учреждении, где была сделана операция по замене тазобедренного сустава, пациент находится около двух недель. Переход на амбулаторное лечение или в отделение реабилитации возможен после снятия швов и исключения послеоперационных осложнений.

Составление индивидуальной программы восстановления помогает пациенту максимально быстро вернуться к повседневной жизни. Еще на этапе планирования операции рекомендуется адаптировать домашнюю обстановку, изучить основной комплекс упражнений и базовые правила поведения в период реабилитации.

Главный принцип раннего послеоперационного периода — доступная физическая активность уже в первые сутки после вмешательства с соблюдением необходимых правил безопасности. Нагрузку на оперированную ногу следует наращивать аккуратно и постепенно.

В первые 8 недель нельзя выполнять следующие движения с участием больной конечности:

• сгибать больше чем на 90°;
• приводить за среднюю линию тела;
• садиться нога на ногу;
• низко приседать.

Следует позаботиться о собственном комфорте не только в домашних условиях, но и в случае длительных поездок, перелетов. Так, в аэропорту перед отправкой рейса можно зарезервировать места около выхода, где есть условия для комфортного расположения оперированной ноги.

Возможные осложнения

Осложнения, которые могут возникнуть у пациентов условно разделяют на:

• интраоперационные;
• ранние и поздние послеоперационные;
• естественный износ компонентов импланта.

Как правило, при отсутствии осложнений пациент оказывается всецело довольным результатом эндопротезирования, что говорит о высокой эффективности данного метода лечения. В редких случаях все же может наблюдаться неудовлетворенность, связанная с сохранением дискомфорта и физической дисфункции. Свести риск к минимуму и гарантированно получить нужный результат вполне реально. Для этого необходимо заручиться поддержкой команды специалистов с многолетним опытом проведения успешных операций по замене тазобедренного сустава.

Ниже перечислены осложнения, которые могут развиться при эндопротезировании ТБС:

• кровотечение;
• инфекция области хирургического вмешательства;
• переломы бедренной кости/вертлужной впадины (при бесцементной фиксации риск возрастает);
• тромбозы вен нижних конечностей;
• гипостатическая пневмония;
• жизнеугрожающие состояния (тромбоэмболия легочной артерии, острая сердечная недостаточность, сепсис);
• неврологические нарушения — слабость отводящих мышц бедра, мышечные контрактуры, повреждение седалищного нерва и патология его ветвей (например, невропатия малоберцового нерва);
• нестабильность компонентов протеза;
• вывих импланта (нарушение конгруэнтности поверхностей компонентов искусственного сустава).

При ревизионном протезировании, а также у пациентов с выраженным ожирением (индекс массы тела свыше 40 кг/м2) вероятность развития осложнений возрастает как минимум вдвое. Количество летальных случаев при эндопротезировании тазобедренного сустава находится в пределах 0,2-4,5 [7].

Сколько стоит операция по замене тазобедренного сустава в России и за рубежом

В Российской Федерации больше всего операций по эндопротезированию тазобедренного сустава проводится в Москве. Цена операции по замене тазобедренного сустава зависит от вида эндопротезирования, условий пребывания в лечебном учреждении, метода анестезии. Информация о том, сколько стоит тазобедренный протез быстро теряет актуальность и сильно зависит от модели импланта, поэтому в прайсе лечебных учреждений в рамках услуги эндопротезирования она не учитывается.

Хирургические вмешательства принято делить на категории сложности. Стоимость стандартной операции по замене тазобедренного сустава в Москве может находиться на уровне 150 000 рублей. При этом тотальное ревизионное эндопротезирование обойдется минимум в 350 000 р., а протез тазобедренного сустава для такой операции будет стоить дороже и часто необходимо изготовление на заказ. Относительно бюджетно обходится биполярное и однополюсное протезирование.

Ранее был довольно популярен медицинский туризм, но сейчас в рамках эндопротезирования ТБС это не имеет особого смысла, так как хирурги в Москве обладают всеми необходимыми навыками и многолетним опытом проведения данных операций. Главное — попасть в руки действительно грамотного отечественного специалиста.

Стоимость протеза тазобедренного сустава

Цена самого доступного искусственного тазобедренного сустава составляет примерно половину от стоимости операции по замене тазобедренного сустава в Москве. Затраты на протезы средней ценовой категории будут сопоставимы с тратами на саму операцию, а полностью керамические импланты увеличат общую сумму операции в разы. Точно оценить сколько стоит заменить тазобедренный сустав в конкретной клинической ситуации с учетом пожеланий пациента можно будет только после консультации с оперирующим врачом и менеджерами фирмы, где будет закупаться необходимый имплант.

Эндопротезирование по квоте

Квоты выдаются на высокотехнологичную медицинскую помощь, которая не покрывается полисом ОМС. Перечень таких манипуляций регулярно обновляется, но эндопротезирование присутствует в списке ежегодно. Операции на тазобедренном суставе финансируются в рамках национального проекта «Здоровье» из федерального бюджета. Места для участия в программе распределяются по регионам в зависимости от лечебного потенциала — в Москве сконцентрировано наибольшее количество государственных медицинских учреждений, уполномоченных оказывать высокотехнологичную помощь по квоте.

Государственная поддержка в большинстве случаев не покрывает все расходы, но делает операцию более доступной. В 2022 году квота предполагает финансирование, непосредственно, хирургического вмешательства. Эндопротез, независимо от его стоимости, пациент приобретает за личные средства. В определенных случаях возможно добиться полной оплаты операции, включая компенсацию стоимости импланта. Это, скорее всего, будет протез с парой трения металл-полиэтилен, что далеко не всегда является оптимальным вариантом. В текущем году на один случай эндопротезирования суставов конечностей выделяется от 154 706 до 229 703 в зависимости от конкретного клинического случая. Оценить сложность операции можно с помощью выдержек из действующего постановления государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи [8]

http://static.government.ru/media/files/de3NXxmFdnBk5LLok0KHjVaKd7aw67Ul.pdf

Страница 84 (135) и половина страницы 85 (136). “55. Реконструктивные и корригирующие…” 

Процесс получения квоты включает в себя обязательное прохождение трех комиссий:

• в направляющем медицинском учреждении;
• в Минздраве — подтверждение наличия показаний к установке импланта;
• в клинике — исключение противопоказаний и назначение даты плановой операции.

Для организации замены тазобедренного сустава в Москве, получения актуальной информации о текущих ценах на услуги и помощи в оформлении квоты закажите обратный звонок или свяжитесь любым удобным для вас способом из списка контактов прямо сейчас.

---

[1] Спицына О.А., Безгодов Ю.А. АНАТОМИЯ И БИОМЕХАНИКА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА // Материалы XIV Международной студенческой научной конференции «Студенческий научный форум».

[2] Vorokov AA, Bortulev PI, Khaidarov VM, et al. Total hip and knee arthoplasty: On the issue of indications for surgery. Pediatric Traumatology, Orthopaedics and Reconstructive Surgery. 2020;8(3):355-364.

[3] Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР), Общероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов России (АРР), Общероссийская общественная организация Ассоциация реабилитологов России. Клинические рекомендации. Коксартроз. 2021.

[4] Муханов ВВ, Рыбников АВ, Попкова ТВ, Макаров МА. Эндопротезирование тазобедренных суставов у пациентов с системной красной волчанкой. Научно-практическая ревматология. 2020;58(2):191-197.